《如何戰勝保險公司》理賠申請逾期 仍可據理力爭《如何戰勝保險公司》理賠申請逾期 仍可據理力爭 【記者邱金蘭】小程(化名)89年10月跟保險公司投保終身壽險,並附加防癌終身健康險,91年4月3日因右側頷下腺癌,住院切除。 92年5月小程拿著診斷證明書,向保險公司申請癌症醫療保險金,保險公司卻以小程違反保險法規定的通知義務為由,主張解除保險契約,並拒絕理賠。 保險公司認為,小程在89年投保前,就有右側頷下腺瘤病症,但投保時卻未告知;91年4月3日診斷確定債務整合為癌症時,又未依保險法第58條規定通知保險公司,因此依保險法第57條規定解除契約。 保險法第58條規定,保險事故發生時,保戶必須在知悉後五天內通知保險公司。 保險法第57條則規定,當事人之一方對於他方應通知的事項怠於通知者,除不可抗力的事故外,不管是否故意,他方可以依此做為解除保險契約的原因。 但小程認為,投保前他的頸部深處雖有綠豆大小的結,但沒有疼痛,一直以為是人體的淋巴結,未造成身體任何不適,也沒有任何就診紀錄。 一直到90年下半年因不適支票借款就醫,91年4月3日才被診斷出罹癌。住院治療後,到了92年5月才申請理賠,主要是因當時已問過保險公司服務人員,對方表示只要在兩年內申請理賠即可,加上後續還有一連串的門診治療,當時只想控制病情,而忽略了理賠申請。 小程認為,這都是人之常情,保險公司不應以此作為解除契約理由,小程不服氣,於是向保險事業發展中心申訴。 保發中心調處認為,小程投保前的腫塊並無就醫紀錄,對要保書上健康告知事項並無說明義務;就算有,保險公司這項主張,也已超過未盡告知系統家具義務可以主張解約的兩年期間。 況且,保戶未依規定通知時,保險法第57條雖有解除契約規定,但保險法第63條也規定,保戶未在期限內通知者,對於保險公司因此所受的損害,應負賠償責任。 保險法第58條規定,主要是為便利保險公司確定其責任範圍,避免影響其代位權行使,多數是適用在產險,因要調查事故當時損失情況,若因保戶未在五天內通知,產險業可能會有損失問題,但壽險業較不會有這種情況。 保發中心認為,這是保險法第57條跟第63條法律競合問題,如果以保戶未景觀設計通知的事由解約契約,恐違反比例原則。因此,保險公司不能以小程違反第58條規定的通知義務,進而主張依第57條解除契約。 此案可提醒保戶注意,保險公司在理賠審核中可能會尋求法律主張,作為解除契約的依據,如無法引用第64條違反告知義務解約時,就可能會用第57條,保戶可以據理力爭,伸張權益。 【2008-11-13/經濟日報/C2版/致富寶典】


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